请假

原因

(若有相关证明请附后）

联系方式

个人联系方式

家庭联系人及联系方式

请假时间

自      年     月      日 至    月    日，共     天

请 假

承诺书

本人承诺上述填写内容真实，并保证在请假期间，严格遵守相关管理规定，加强自我安全防范意识，对自己的安全负责。按时返校，及时销假。

承诺人：                  年       月     日

辅导员

意  见

签字：                  年        月           日      

二级学院意  见

           签字：            （公章）

年          月        日